Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - это

состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является частота апноэ и гипопноэ в час – индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ). Считается нецелесообразным подсчитывать отдельно количество апноэ и гипопноэ, так как они несут схожие риски в отношении развития сердечно-сосудистых и иных осложнений. В настоящее время большинство международных консенсусов и клинических рекомендаций придерживаются классификации, приведенной в таблице 1.

Классификация тяжести СОАС на основании индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ).

Эпидемиология

Распространенность СОАС составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2% из указанной группы лиц [36,42,64,70]. У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около 20% у женщин. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60% [6]. Распространенность клинически значимых нарушений дыхания во сне достигает 15% у пациентов терапевтического профиля в стационаре [27,34,37] Данные показатели превышают распространенность бронхиальной астмы.

Эпидемиология и патогенез

Во сне закономерно снижается общий мышечный тонус, в частности, расслабляются подвижные структуры на уровне глотки. Если имеются предрасполагающие факторы, обеспечивающие сужение глотки, то может возникнуть храп, обусловленный биением мягкого неба о стенки дыхательных путей. При дальнейшем сужении дыхательных путей возможно их полное спадение и развитие эпизода апноэ. Проходимость верхних дыхательных путей зависит от величины их внутреннего диаметра, тонуса глоточных мышц и степени снижения давления в трахее и бронхах во время вдоха. На рисунке 2 представлены причины развития патологического сужения и спадения дыхательных путей во время сна.

Уменьшение исходного диаметра дыхательных путей

• · Ожирение.
• · Анатомические дефекты на уровне носа и глотки (искривление перегородки носа, полипы, увеличение миндалин, удлиненный небный язычок, новообразования).
• · Ретрогнатия и микрогнатия (небольшая и смещенная назад нижняя челюсть).
• · Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).
• · Акромегалия (патологическое увеличение отдельных частей тела при нарушении продукции гормона роста у взрослых людей).

Метаболические, гормональные и эндокринные расстройства

 Практикующие врачи достаточно хорошо знают такие патологические состояния как метаболический синдром и Пиквикский синдром. В обоих случаях основным компонентом данных синдромов является ожирение. Однако мало кто представляет, что у пациентов с метаболическим синдромом распространенность СОАС составляет около 50%, а с Пиквикским синдромом – 90%. При этом СОАС играет существенную роль в прогрессировании обоих патологических состояний. Нарастание тяжести СОАС усиливает висцеральное ожирение и метаболический синдром посредством нарушения продукции гормонов в ночное время, таких как кортизол и инсулин. При тяжелой форме СОАС также развивается нарушение продукции соматотропного гормона (гормона роста) и тестостерона, пики секреции которых отмечаются в глубоких стадиях сна. При СОАС глубокие стадии сна практически отсутствуют, что ведет к недостаточной продукции указанных гормонов. Одной из функций соматотропного гормона у взрослых людей является регуляция жирового обмена и, в частности, мобилизация жира из депо. При недостатке гормона роста накопленный жир не может превратиться в энергию. Таким образом, все образующиеся излишки ложатся «мертвым грузом», который не может быть востребован. Человек начинает полнеть, причем любые усилия диетические или медикаментозные, направленные на похудание, оказываются малорезультативными. Более того, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС, а это в свою очередь усугубляет недостаток соматотропного гормона. Таким образом, создается порочный круг, разорвать который без специального лечения СОАС практически невозможно. Недостаток тестостерона в организме ведет к снижению либидо и импотенции у мужчин. Распространенность СОАС у пациентов с сахарным диабетомвторого типа достигает 36%. В связи этим, а также с учетом доказанного отрицательного влияния СОАС на функцию бетаклеток и инсулинорезистентность, Международная Федерация диабета опубликовала клинические рекомендации, в которых настоятельно рекомендовала медицинским профессионалам, работающим с сахарным диабетом второго типа или синдромом обструктивного апноэ сна, обеспечить клиническую практику, при которой, в случае наличия у пациента одного из заболеваний, обсуждалась бы возможность наличия другого заболевания. У пациентов с гипотиреозом распространенность СОАС составляет от 25 до 100%.

Клиническая картина

Важную информацию по уточнению причин СОАС может дать осмотр ЛОР органов, который позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа и глотки (полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофия слизистой оболочки носа, избыточное мягкое небо и небные дужки, гипотоничный и удлиненный небный язычок, гипертрофированные миндалины) и оценить их возможный вклад в развитие обструкции верхних дыхательных путей.

Основные симптомы:

• · Указания на храп
• · Указания на остановки дыхания во сне
• · Частые пробуждения и неосвежающий сон
• · Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь)
• · Затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время
• · Отрыжка и изжога в ночное время
• · Ночная потливость
• · Разбитость по утрам
• · Артериальная гипертония (преимущественно ночная и утренняя)
• · Утренние головные боли
• · Выраженная дневная сонливость
• · Снижение потенции
• · Депрессия, аппатия, раздрпжительность, сниженный фон настроения, снижение памяти

Клиническая картина у взрослых и детей имеет определенные различия. У взрослых, как правило, развивается выраженная дневная сонливость. У детей – синдром гиперактивности и дефицита внимания. Парадоксально, ситуация с храпом и СОАС в педиатрии последние годы ухудшилась. Это обусловлено весьма консервативным подходом к лечению аденоидов и хронического тонзиллита даже при выраженной гипертрофии миндалин. Если раньше практически всем этим детям проводили аденоидэктомию и тонзилэктомию, то теперь пытаются «до последнего» сохранить данные лимфоидные структуры, несмотря на наличие храпа и апноэ во сне. СОАС у детей вызывает задержку роста и проблемы с обучением из-за синдрома дефицита внимания. Если ребенок будет не способен нормально учиться в возрасте 7-15 лет, то наверстать этот пробел в дальнейшем будет практически невозможно, даже если миндалины со временем претерпят определенную редукцию и это приведет к уменьшению или устранению нарушений дыхания во сне.

Таким образом, если у ребенка имеется гипертрофия аденоидов и миндалин, храп и указания на остановки дыхания, раздражительность, неусидчивость, плаксивость, то необходимо исключить СОАС. Средне-тяжелые формы заболевания являются абсолютным показанием к тонзилэктомии и аденоидэктомии в случае гипертрофии данных структур.

Диагностика

Заподозрить СОАС можно уже по внешнему виду пациента, описанному в разделе «Клиническая картина». Иногда для этого достаточно одного взгляда на входящего в кабинет пациента. Если при этом задать пациенту еще несколько вопросов о наличии храпа, остановок дыхания во сне, учащенного ночного мочеиспускания, беспокойного сна и дневной сонливости, то предварительный диагноз СОАС становится очевидным. В клинической практике возможно использование достаточно простого скринингового правила, с помощью которого можно заподозрить заболевание и назначить дополнительное обследование:

 При наличии трех или более из указанных ниже признаков (или только первого признака) необходимо углубленное обследование на предмет выявления СОАС:

• · Указания на остановки дыхания во сне.
• · Указания на громкий или прерывистый храп.
• · Повышенная дневная сонливость.
• · Учащенное ночное мочеиспускание.
• · Длительное нарушение ночного сна (> 6 месяцев).
• · Артериальная гипертония (особенно ночная и утренняя).
• · Ожирение 2-4 ст.

Следует, однако, отметить, что не у всех пациентов данное правило применимо. Во-первых, если человек спит один, то он может и не знать о том, что храпит или что у него отмечаются остановки дыхания во сне. Во-вторых, пациенты могут настолько «вживаться» в болезнь, что не замечают очевидных симптомов дневной сонливости. Бывает парадоксальная ситуация, когда пациент прямо на приеме у врача засыпает и начинает храпеть, а когда его будят и задают вопрос о дневной сонливости, то он отвечает, что его сонливость не беспокоит. Особенно часто такая ситуация отмечается у пенсионеров, которые имеют возможность спать в течение дня.

В данной ситуации можно реализовывать подход к скринингу СОАС, основанный на наличии ряда соматических заболеваний (см. раздел о патогенезе), при которых очень высока вероятность наличия СОАС. Мы считаем необходимым проводить скрининг нарушений дыхания во сне у пациентов с определенным перечнем соматических диагнозов.

Перечень соматических диагнозов, при которых показано углубленное исследование на предмет выявления нарушений дыхания во сне.

• · Ожирение 2 степени и выше (индекс массы тела >35).
• · Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная, утренняя и рефрактерная к лечению).
• · Сердечные брадиаритмии в ночное время.
• · Сердечная недостаточность 2 степени и выше.
• · ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1<50%)
• · Дыхательная недостаточность 2 степени и выше.
• · Легочное сердце. · Метаболический синдром.
• · Пиквикский синдром.
• · Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).
• · Сахарный диабет 2 типа.

ЛЕЧЕНИЕ

Методы лечения храпа и СОАС разнообразны и зависят не только от причин, но и от степени тяжести заболевания. Их можно условно разделить на следующие категории:

• · Общепрофилактические мероприятия: - снижение массы тела, - прекращение или ограничение курения, - исключение приема алкоголя и снотворных препаратов.
• · Позиционное лечение.
• · Применение электромеханических подбуживающих устройств.
• · Применение фармакологических средств, облегчающих храп.
• · Ситуационное обеспечение свободного носового дыхания.
• · Применение внутриротовых приспособлений.
• · Тренировка мышц языка и нижней челюсти.
• · Оперативное лечение (хирургическое, лазерное, радиочастотное)
• · Лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР-терапия). Ниже подробно анализируется каждый из данных методов.

Общепрофилактические мероприятия

Снижение массы тела

При наличии храпа и СОАС уменьшение массы тела на 10% от исходной может улучшить параметры дыхания на 50%. Обычно это сопровождается переходом в более легкую степень тяжести заболевания. В ряде случаев при неосложненном храпе достаточно уменьшить массу тела на 5-7% для того, чтобы полностью устранить храп без каких-либо прочих вмешательств. Имеется и обратная ситуация. Мы наблюдали пациентов, которые за полтора-два года увеличивали массу тела на 15-20% от исходной и из легкой формы СОАС переходили в тяжелую.

Прекращение или ограничение курения

Курение вызывает хроническую химическую травму дыхательных путей на уровне глотки, что ведет к ее отеку и снижению тонуса мышц на уровне глотки, а это в свою очередь способствует прогрессированию храпа и СОАС. Соответственно, пациентам с нарушениями дыхания во сне рекомендуется прекратить курение. Однако прекращение курения может повлечь за собой значительное увеличение массы тела, что может даже усугубить тяжесть храпа и СОАС. Таким образом, в случае рекомендации о прекращении курения необходимо сопоставить возможную пользу и риски. У пациентов с ожирением сначала необходимо добиться существенного уменьшения массы тела, а лишь потом решать вопрос о прекращении курения.

Исключение приема алкоголя и снотворных препаратов

Алкоголь обладает двойным отрицательным действием при СОАС. Во-первых, он действует как миорелаксант и это приводит к расслаблению глоточной мускулатуры и более частому спадению дыхательных путей. Во-вторых, этанол повышает порог реакции мозга на неблагоприятные раздражители. В этой ситуации остановки дыхания длятся дольше, и развивается более выраженная гипоксемия. Прием дозы алкоголя, эквивалентной 100 мл чистого спирта (250 г водки – прим. авторов) у человека в 70 кг может ухудшать тяжесть СОАС на 50-70%. При тяжелой форме СОАС прием значительных доз алкоголя перед сном увеличивает риск летального исхода. Таким образом, желательно прекратить или существенно ограничить потребление алкоголя.

Позиционное лечение

Легкие формы храпа и СОАС часто являются позиционнозависимыми. При этом пациент на боку может практически не храпеть, а на спине у него может отмечается громкий храп и остановки дыхания во сне. Это обусловлено западением языка, особенно у пациентов с ретро- и микрогнатией. Существует простой и эффективный способ отучить человека спать на спине. На ночной пижаме или майке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса.

В этом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчиваться пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привыкших спать на спине, однако в течение 3-4 недель вырабатывается стойкий условный рефлекс не спать на спине.

Применение электромеханических подбуживающих устройств

Электромеханические подбуживающие устройства представляют собой приборы в виде наручных браслетов, которые улавливают звуки храпа и посылают слабые электрические или механические импульсы, раздражающие нервные окончания на руке и, таким образом, подбуживающие мозг пациента. Выпускается достаточно много разновидностей таких приборов под различными торговыми марками Snore Gone, Snore Stopper и др.

Эти приборы дают неплохой эффект в том случае, когда пациент лишь иногда похрапывает ночью или храп отмечается только в положении на спине. В этой ситуации прибор может сработать несколько раз за ночь, сон становиться на некоторое время поверхностным и пациент перестает храпеть. Или же в ответ на срабатывание такого «будильника» пациент может сменить позу, например, перевернуться со спины на бок. Фактически получается, что данные устройства не обладают какимлибо лечебным действием, а лишь подбуживают пациента в ответ на возникновение храпа и, образно выражаясь, заменяют локоть жены.

Применение фармакологических средств, облегчающих храп

При храпе структуры дыхательных путей вибрируют и бьются друг о друга, что обуславливает их хроническое травмирование, воспаление и отек. Это, в свою очередь, еще больше утяжеляет храп. Пациента беспокоит сухость во рту, болезненность в горле, ощущение инородного тела в глотке (при отеке небного язычка), скопление трудноотделяемой слизи на стенках глотки к утру. Для облегчения указанных выше симптомов применяются фармакологические средства, обладающие местным смягчающим, противовоспалительным и антисептическим действием. Примером такого препарата является Слипекс, который продается в аптеках без рецепта.

Ситуационное облегчение носового дыхания

Затруднение носового дыхания может существенно усиливать храп и СОАС. Ситуационно улучшить носовое дыхание можно с помощью применения специальных носовых полосок для расширения носовых ходов «БризРайт»

 Эти полоски, обладающие пружинящими свойствами, приклеиваются к крыльям носа, раздвигают их и существенно облегчают носовое дыхание.

 Предсказать эффективность полосок можно достаточно просто. Надо попросить пациента захватить крылья носа кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдохов-выдохов через нос. Если пациент ощущает значительное облегчение дыхания, то полоски могут помочь в улучшении носового дыхания ночью и облегчении храпа.

Применение внутриротовых приспособлений

В настоящее время в мировой практике применяется большое количество различных типов внутриротовых аппликаторов, которые устанавливаются на зубной ряд и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти. Это приводит к увеличению передне-заднего размера глотки и облегчению храпа.

Хирургическое лечение

Хроническое затруднение носового дыхания является одной из причин возникновения храпа и СОАС. Средние и тяжелые формы СОАС следует рассматривать как абсолютное показание к устранению значимой хронической носовой обструкции. При легких формах и неосложненном храпе, особенно у лиц старших возрастных групп, необходимо тщательно взвесить возможные преимущества и риски. При этом необходимо учитывать социальную значимость храпа для пациента и его желание устранить этот звуковой феномен.

Хирургические вмешательства на уровне глотки включают увулотомию (частичное или полное удаление небного язычка), тонзиллэктомию и увулопалатофарингопластику. Последнее вмешательство представляет собой максимально возможное удаление тканей на уровне глотки, включающее тонзиллэктомию, увулотомию, иссечение части мягкого неба и небных дужек. Указанные вмешательства достаточно травматичны и должны применяться по строгим показаниям, так как имеют определенные риски (послеоперационная асфиксия или кровотечение; в отдаленном периоде - гнусавость голоса и попадание пищи в дыхательные пути). Следует также отметить, что при тяжелых формах СОАС у больных с ожирением положительный эффект хирургического вмешательства достигается только у 20-30% прооперированных лиц. Это обусловлено сохранением обструкции нижележащих отделов глотки на уровне корня языка и надгортанника.

В любом случае решение о хирургическом лечении храпа и СОАС должно приниматься квалифицированным ЛОРхирургом с учетом данных клинического осмотра, результатов полисомнографии и других дополнительных методов обследования.